암보험 가입해도 암입원비·수술비 받기 어렵다

#2000년 9월 25일 암보험에 가입한 40대 김모 씨는 2010년 1월 15일 유방세포검사상 암이 의심돼 1차적으로 우측 유방절제술과 조직검사를 받아 암진단 확정을 받았다. 김씨는 열흘 뒤 2차 절제술(림프절곽청술 포함)을 받고 보험사에 보험금을 청구했다. 그러나 보험사는 보험금 지급을 거부했다. 1차 수술이 암진단 확정 이전이고 수술이 약관상 규정한 ‘암의 직접적인 치료 목적’이라고 볼 수 없다는 게 이유다.
암으로 인한 사망이 늘면서 암보험 가입이 늘고 있지만 보험금 지급을 놓고 민원이 끊이지 않고 있다. 특히 암입원비와 수술비 분쟁이 적지 않게 발생하고 있는데, 관련 약관이 문제로 지적되고 있어 바뀌지 않으면 분쟁이 지속될 전망이다.
4일 금융감독원에 따르면 암보험 가입은 2009년(보험사 회계연도 기준) 53만건, 2010년 66만건, 2011년 84만건, 2012년 138만건으로 증가 추세다. 이와함께 암보험 민원도 늘고 있다. 2012년 1월부터 올해 9월까지 한국소비자원에 접수된 암보험 관련 민원은 225건으로, 매년 50건 이상 발생했다. 유형별로는 암보험금 지급 관련이 92.5%(208건)로 가장 많았다.
암보험에 가입하고서도 보험금 지급 관련 민원이 상당수 차지하는 것은 암보험 약관상 보험금 지급 기준이 모호하게 해석되고 있기 때문이다.
약관에는 ‘암의 직접적인 치료 목적’에 한해 암입원비와 수술비를 지급하는데, 보험사는 ‘암의 직접적인 치료 목적’을 자의적으로 좁게 해석한다. 반면 암보험 가입자들은 약관을 해석할 때 암으로 입원(수술)하는 모든 경우 보험금을 지급한다고 보고 보험금 지급을 요구하고 있다. 이 때문에 약관을 두고 해석이 갈리면서 보험사마다 암보험금 지급에도 차이가 나고 있다.
오세헌 금융소비자원 국장은 “소비자가 보험을 가입하는 목적은 약관에 정한 보험 사고가 발생했을 때 보험금을 받기 위한 것”이라며 “보험 약관의 내용이 처음부터 명확해야 한다”고 말했다. 그러면서 “약관 내용으로 인한 분쟁 발생시 작성자 불이익의 원칙에 따라 가입자에게 유리하게 해석해야 한다”고 강조했다.
[매경닷컴 전종헌 기자]