"보험사와 의료감정 분쟁때 금감원에 조정 요청하세요"

빠르면 하반기부터 의료 보험금 지급을 놓고 분쟁이 생기면 보험사는 계약자에게 지급 여부를 객관적으로 검증할 수 있는 '제3의료기관 자문절차'가 있음을 알리고 자문을 받았을 경우 자문병원이 어디인지, 자문내용은 무엇인지 의무적으로 통보해야 한다.
24일 금융감독원은 이런 내용을 담은 의료분쟁 관행 개선방안을 내놓았다.
현재 보험 계약자가 병원에서 치료를 받은 후 보험금을 청구하면 보험사는 보험금을 지급하는게 맞는지 따져본다. 만약 보험사가 자체적으로 판단하기 힘들 때는 자문의에게 자문을 구한 뒤 그 결과에 따라 보험금을 주고 있다.
하지만 이 때 계약자도 제3의 의료기관을 선정해 지급여부를 물어볼 수 있는데, 대다수 보험사들은 계약자에게 이런 권리가 있다는 사실 자체를 알리지 않는다는게 금감원 설명이다. 특히 보험사가 자체적으로 자문결과를 얻어 보험금을 지급하지 않기로 결정해도 계약자에게 자문병원과 자문내용을 공개하지 않고 있다.
이에 금감원은 보험사가 계약자에게 이런 내용을 반드시 안내하도록 의무화했다. 만약 계약자의 요구로 제3의료기관을 선정할 경우 보험사는 이 의료기관이 내놓은 감정 결과를 반드시 따라야 한다.
의료 보험금 지급을 둘러싼 분쟁을 전문적으로 다루는 기구도 신설된다. 전문의학회에서 추천받은 의사를 위원으로 하는 의료분쟁전문소위원회를 현행 금감원 분쟁조정위원회 안에 설치하기로 했다.
제3의료기관을 선정하는 과정에서 보험사와 계약자간 합의가 안되거나, 신청인이 금감원에 조정요청을 하는 경우 전문 의학회 등을 통해 전문 의료자문을 받을 수 있는 절차도 만든다.
2005년 개정 이후 10년 넘게 그대로인 장해분류표는 시대 변화에 맞춰 그동안 보상받지 못했던 장해상태를 새롭게 추가하는 등 개선하기로 했다. 장해분류표는 보험사가 장해보험금을 지급하는 기준으로 사용된다.
[김태성 기자]