"갑상선 결절 4cm이하면 수술 안해도 된다" 美 가이드라인 발표

갑상선암의 과잉 진단 및 과잉 수술은 우리나라 뿐만 아니라 세계 각국에서 논란이 되고 있다.
미국의 갑상선암 환자는 2009년 3만 7200명이었지만 2014년 6만 3000명이 진단됐다. 미국보다 인구가 1/6에 불과한 한국은 2012년 4만 4783명, 2013년 4만 3157명이 갑상선암 진단을 받았다. 미국 갑상선암 환자는 1975년 10만명당 4.9명이었지만 2009년 10만명당 14.3명으로 3배이상 늘었다.
갑상선암은 크게 분화암, 미분화암, 수질암 등 크게 3가지로 분류된다. 분화암은 유두암과 여포암으로 구분된다. 이 가운데 분화암과 미분화암은 여포상피세포에서 유래하는 암이고, 수질암은 부여포(칼시토닌을 분비하는 세포)에서 유래하는 암이다. 예후가 좋다고 알려진 유두암, 여포암을 포함한 분화성 갑상선암은 전체 갑상선암환자의 90%이상을 차지한다.
갑상선암 증가는 수술하지 않아도 되는 갑상선 유두암 환자의 급증에서 비롯된 것으로 분석됐다. 1988~89년 신규 갑상선암환자의 25%가 종양크기 1cm미만이었지만 2008~9년에는 39%에 달했다. 암진단 급증은 목 초음파 및 다른 영상촬영기기의 발달과 과다진단 때문이다.
일반적으로 손으로 만져서 알 수있는 갑상선 결절은 여성은 5%, 남성은 1%꼴로 발견된다. 그러나 고해상도 초음파를 갖다대면 19~68%에서 갑상선 결절이 발견된다. 특히 여성과 고령층에서 결절이 많다. 갑상선 결절은 조직검사를 해보면 나이, 성별, 방사선노출 경험, 가족력 등에 따라 7~15%에서 암으로 진단된다.
미국 갑상선학회(ATA)는 이런 추세로 갑상선암 환자가 늘어나면 미국에서만 연간 190~210억달러(약 20~25조원)의 의료비가 지출될 것이라고 전망한다. 이에 ATA는 2009년에 이어 올해 1월 12일 갑상선암 진단 및 수술에 대한 새로운 가이드라인(American Thyroid Association Professional Guidelines)을 내놨다. 이번에 출간된 ATA 가이드라인은 반복적인 수정과 의견수렴 과정을 거쳐 어렵사리 탄생했다.
가이드라인에 따르면, 갑상선 결절을 검사하려면 임상적으로 암일 가능성이 유의한 1cm보다 커야 한다. 1cm이상이라도 암 가능성이 낮으면 24개월이상 지켜본다. 결절크기가 1cm보다 작아도 간혹 임상증상에 따라 추가 검진이 필요할 수도 있다. 일부 주장대로 결절이 1cm보다 작고 임상징후가 거의 없지만 악성종양이어서 미래에 사망으로 이어질 수있다. 그러나 이는 매우 가능성이 낮다. 매우 극단적인 결과를 막기 위해 아주 작은 결절을 검사해 암으로 진단하고 수술하는 것은 득보다 실이 많다. 거의 대부분의 갑상선 결절은 위험이 낮고 수많은 갑상선 암환자들의 건강에 위협적이지 않다.
ATA위원회는“분화성 갑상선암(분화암) 가족력을 가진 사람이 검진결과, 갑상선암으로 진행될 수있는 결절이 발견됐어도 조기 진단 및 수술이 사망률을 낮춘다는 어떠한 증거가 없기 때문에 절제를 권고하지 않는다”고 밝혔다. 수질 분화성갑상선암은 역학연구 결과 위험성이 있다고 고려되지만 가족력의 연관성은 5~10%에 불과하다.
미국 ATA에 따르면, 종양크기 1cm이하의 유두 갑상선암 수술이후 사망률은 1%이하, 국소재발률은 2~6%, 원발성 재발률은 1~2%에 불과하지만 이는 치료효과라기 보다 온순한 질환의 성격과 훨씬 더 관련이 깊다. 이는 일본에서 환자 1465명을 대상으로 유두암 절제와 비절제군을 비교하는 임상결과에서도 비슷하게 나타났다. ATA는 혈청 갑상선 자극 호르몬(TSH)은 갑상선 결절을 가진 환자의 초기검사때 가능한한 측정돼야 하지만, 혈청 티로 글로불린(Tg)검사와 혈청 칼시토닌 검사는 추천하지 않았다.
ATA는 세포학적 및 초음파상으로 악성종양이 의심되거나 암 돌연변이 가능성, 크기가 4cm이상, 갑상선암 가족력있는 경우, 과거 방사선에 노출된 경험이 있을 경우 갑상선 전절제술을 권장했다. 또한 갑상선 양측에 결절 질환이 있거나 심각한 동반 질환이 있는 사람, 미래에 한쪽 갑상선엽을 수술할 가능성이 있는 사람들은 전절제술 또는 전절제에 준하는 수술을 하도록 권장했다. 갑상선암 크기가 4cm를 초과하거나 피막외 침윤, 림프절전이 또는 원격전이를 보이는 경우에는 전절제술로 모든 종양을 제거해야 한다. 크기가 1~4cm이면서 림프절 전이나 피막침윤이 없는 경우 전절제와 반절제(갑상선 한쪽만 제거) 2가지 모두 선택 가능하다. 위험이 낮은 유두와 여포암은 반절제술로도 충분하다. 피막외 침윤 및 림프절 전이가 없는 환자를 수술하기로 했다면 초기 수술은 반절제술이어야 한다.
FNA(fine-needle aspiration·세침흡인검사)도 바뀌었다. 2009년 가이드라인에서는 결절의 크기가 5mm라도 세포검사를 시행해야 한다는 권고 내용이 최신 가이드라인에서는 1cm로 커졌다. 1cm이상의 여러 개의 결절이 있으면 FNA를 하는 게 바람직하다. 그러나 초음파가 결절이 높지(high)않거나 크기가 2cm이지만 악성가능성이 낮으면 FNA를 하지 않고 계속 감시를 하라고 ATA는 권고했다.
미국의 가이드라인에 대해 국내 의료진들은 한국의 현실에 맞지 않는다는 반응이 주류다. 갑상선암 수술과 관련한 FNA 기준도 나라별로 상이해 우리 현실에 맞는 기준이 필요하다는 입장이다.
대한갑상선내분비학회(윤정한 하순전남대병원 교수)에 따르면, 영국 BTA 가이드라인(2014년)은 피막침범, 위험병력 또는 가족력이 있는 경우 크기와 상관없이 시행하고 1cm 미만 크기는 전문가 판단에 따르고 있다.독일 GAES 가이드라인(2012년)에는 크기 제한이 없고 유럽 ESMO 가이드라인(2012년)은 영국과 유사한 형태를 보이고 있다. 미국 AACE, AME와 유럽 ETA 가이드라인(2010년)은 크기에 상관없이 위험병력, 가족력 또는 암을 시사하는 초음파 소견이 있으면 시행토록 하고 있다.
박진우 충북대의대 교수는 시사메디IN과 인터뷰에서 “가족력으로 갑상선암이나 결절이 있으면 유전적으로 갑상선암의 유전적 팩터를 가질 가능성이 크다”면서 “결절 크기 이외에도 고려할 사항이 많다”고 말했다. 장항석 연세대 세브란스병원 교수는 “미국은 경험이 적은 의사들이 갑상선암 수술을 하는 것에 반해 한국은 경험도 많고 90% 이상이 종합병원급 이상에서 이뤄지고 있다”며 “수술 합병증이 미국보다 낮은데 굳이 ATA를 따라갈 이유가 없다”고 반박했다. 한국 갑상선암은 수술자의 90% 이상이 연간 100례이상의 수술을 하고 있지만 미국은 80% 이상이 연간 100례 이하다. 수술후 합병증은 미국이 7.5%, 한국은 1% 미만으로 집계되고 있다.
[이병문 의료전문 기자]