올 7월부터 심사·평가 새로운 패러다임 분다

올해 하반기부터는 요양기관의 자율 개선을 유도하고 심사·평가 업무의 효율성을 높이기 위해 ‘심사·평가·현지조사’가 연계된 융합심사가 실시된다.
건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 최근 보건의료 환경변화에 적극 대처하는 방안으로 심사․평가 업무에 대한 새로운 패러다임으로 오는 7월부터 융합심사를 도입·실시키로 했다.
융합심사는 의료의 질 향상이 필요하거나 불필요한 진료를 유발하는 분야에 대해 관련 정보를 요양기관에 제공함으로써 자율적 개선을 유도하고, 개선되지 않는 경우 현지조사·평가와 연계하는 심사 제도를 말한다.
즉, 질과 비용을 기반으로 한 지표관리, 정보제공, 현지조사 및 평가를 융합한 자율개선 중심의 다차원적 심사패턴이라 할 수 있다.
융합심사 대상 항목은 진료비 증가에 영향이 크고, 사회적 문제제기가 있는 항목, 유사그룹 요양기관 간 변이가 큰 항목 등이 된다. 항목들로는 △내원일수(이학요법료 포함) △급성 상기도 감염 항생제처방률 △주사제처방률 △약품목수 △외래처방약품비 등이 있다.
융합심사는 올해 7월부터 각 융합심사 항목별 관리지표가 상위기관에 분기별로 제공되면서 시작된다. 이후 12월에는 미개선 요양기관 중 현지조사가 이뤄지고, 향후 개선율이 낮은 관리대상항목에 대해서는 평가에 의한 가감지급이 이뤄질 예정이다.
융합심사 도입은 2010년 당기적자가 1조 3000억원에 이르는 건강보험의 재정안정화 및 지속가능성의 확보를 위한 지불제도 개편 일환으로 추진됐다. 특히 심평원은 2010년도 심사물량이 13억 건으로 매년 증가하고 있으며, 2020년도에는 22억 건이 예상되는 등 심사물량 증가에 따른 조직과 인력운용의 한계에 직면해 있다.
따라서 심평원은 심사의 신뢰성에 문제점이 제기되는 등 현행 심사방법에는 한계가 있다고 판단, 융합심사같은 새로운 심사·평가 업무를 도입하게 됐다.
심평원은 “현재 행위별수가제 하에서 건 단위 심사효과의 한계를 극복하기 위해서는 적극적으로 요양기관의 자율적인 진료행태 개선을 유도해 스스로 불필요한 진료행태를 개선하게 하는 방안이 모색돼야 할 것”이라고 밝혔다.
한편, 심평원은 보건복지부와 협의를 거쳐 요양기관의 진료행태 개선을 주목적으로 한 심사방법을 현행 건별심사 등의 미시적 접근에서 지표관리 등의 거시적 접근한 심사·평가·현지조사의 통합체계인 융합심사 형태로 각각 전환한다는 방침이다.

한석영 매경헬스 [hansy@mkhealth.co.kr]