정밀진단 없어도 사망진단서 근거로 보험금 지급 결정

자기공명영상(MRI) 등 정밀진단이 없어도 발생 가능성이 높은 뇌혈관질환의 경우 치료사실과 사망진단서 근거, 보험금을 지급하라는 결정이 나왔다.
한국소비자원 소비자분쟁조정위원회(이하 위원회)는 2일 H손해보험의 ‘무배당카네이션 OOO보험’에 가입한 A씨(남, 만 57세)가 뇌혈관질환으로 사망한 데 대해 해당 보험사에게 뇌혈관질환 보험금 2000만원을 지급하라고 결정했다.
피보험자 A씨는 지난해 9월 10일 갑자기 두통, 어눌한 말투, 편마비 증상이 발생해 119로 병원에 이송하는 과정에서 의식을 잃어 심폐소생술을 시행했으나 사망했다.
담당의사는 ‘뇌혈관질환’으로 직접사인을 추정하는 사망진단서를 발급했고 이에 대해 A씨의 배우자가 뇌혈관질환 보험금을 청구했다.
보험회사는 A씨 사망 시 MRI나 CT 등 정밀진단을 시행하지 않았고 생존 시 뇌혈관질환 관련 진단 또는 치료 기록이 없다는 이유로 보험금 지급을 거절했다. A씨 생존 시 협심증으로 치료 경력이 있어 뇌혈관질환이 아닌 심장병 악화 가능성을 배제할 수 없다고 주장한 것.
그러나 위원회는 뇌출혈 또는 급성심근경색으로 급격히 사망해 MRI 등 정밀진단이 불가능한 경우 해당 질병의 치료사실이 있으면 임상학적 진단을 인정하는 손·생보 공통 표준약관을 확대 적용해 보험회사에 보험금 지급 책임이 있다고 결정했다.
A씨는 생존 시 혈액종양(혈소판 증가증)과 협심증 두 가지 질병을 앓고 있었다. 혈액종양은 치료과정에서 뇌출혈이 동반될 수 있는 가능성이 높은 질환으로 직접 사망원인이 뇌출혈일 가능성이 매우 높다는 점, 심장병의 악화 가능성을 완전히 배제할 수 없지만 사망 당시 응급실에서 검사한 혈소판 수치로 볼 때 뇌병변 가능성이 높다는 주치의들의 소견을 조정결정의 주요 근거로 삼았다.
기존에는 MRI 등의 정밀검사가 포함된 병약적 진단을 받아야 보험사들이 보험금을 지급했는데, 이 부분이 가입자에게 불리하게 작용한다는 판단으로 지난 2008년 임상학적진단(사망진단)만으로도 보험금을 지급하도록 약관이 변경됐다.
이때 2008년 이전에 보험상품에 가입했더라도 보험금 사고 발생시점을 기준으로 보험금 청구도 가능하게 했다.
이후 2011년도 유사한 내용의 조정결정 사례가 있었고, 위원회는 1000만원 합의 조정결정을 내려 당시 보험사가 결정을 받아들였다.
이번은 두번째 조정결정으로 해당 보험사 측은 이 조정 결정을 거부했지만, 지난달 31일 확인 결과 A씨 유족 측에 보험금 50% 지급을 제시한 것으로 알려졌다.
[디지털뉴스국 이미연 기자]