보험사, 의사 의견 만으로 보험금 지급 거절 못한다

↑ [자료제공 = 금융감독원]

앞으로 보험회사가 직접 물은 의사의 소견만을 가지고 보험금의 지급을 거절하지 못하게 된다. 보험사는 장해진단 등에 대해 이견이 있으면 다른 의료기관에서 자문을 받을 수 있다는 사실을 안내해야 하고, 가입자는 금융감독원에 조정을 요청하면 전문의학회를 통해 제3의료기관 자문을 받을 수 있다.
금감원은 24일 20대 금융관행 개혁 과제의 일환으로 '보험회사의 의료분쟁 관련 불합리한 관행 개선방안'을 발표하면서 이같이 밝혔다.
앞서 보험회사는 보험계약자(수익자)는 병원에서 발급하는 진단서를 첨부하면 보험금 지급사유에 해당하는지 여부를 판단하기 어려운 경우 자문의를 통해 의료자문을 실시한다. 보험회사와 보험계약자의 의견이 다르면 계약자는 금감원 등에 분쟁조정을 신청하거나 제3의료기관 자문 및 소송 등을 통해 문제를 해결할 수 있다.
하지만 보험회사 자문의 또는 제3의료기관에 대한 상호신뢰 부족 등으로 의료감정 분쟁이 증가하는 추세다. 지난해 의료감정과 관련해 금감원에 접수된 분쟁건수는 총 2112건으로 2013년(1364)보다 55% 늘었다.
때문에 금감원은 제3의료기관 자문절차에 대한 설명을 의무화하고 자문병원 및 자문내용을 보험계약자에게 제공하는 절차를 마련했다. 또 보험회사별로 의료자문을 받은 병원명, 전공과목, 자문횟수 등을 금감원 홈페이지에 일괄 공개하도록 했다.
공정한 의료자문을 위해 전문의학회 등을 통해 의료기관을 정하는 절차도 신설했다. 합의가 안되거나 신청인이 직접 금감원에 조정요청을 하는 경우 전문 의학회 등을 통해 자문을 받을 수 있게 된다. 금감원은 최소 3명 이상의 감정을 받고 의료심사자문위원회를 운영하는 방식을 고려하고 있다.
이와 함께 새로운 의학적 분쟁건은 전문의학회 등에서 추천받은 의사를 위원으로 구성한 의료분쟁전문소위원회를 거친 후 분쟁조정위원회에 상정하기로 했다.
금감원 관계자는 "보험계약자가 신뢰할 수 있는 제3의료기관 선정과 의료자문 프로세스가 마련돼 의료감정 분쟁이 줄어들 것으로 기대한다"며 "세부추진방안을 마련해 과제별로 2~4분기 중 시행하는 것을 목표로 하고 있다"고 밝혔다.
[디지털뉴스국 김진솔 기자]